中医学独特的理论体系,有其相应的诊断学。“四诊”与“辨证”是中医学诊断学的基础。
四诊是望、闻、问、切四种诊察疾病方法的总称。此方法首创于《内经》。《难经·六十一难》云:“望而知之谓这神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧”。因为,“诸内者,必形诸外”。正如《丹溪心法》所云:“欲知其内者,当以观乎外。诊于外者,斯以知其内,盖有诸内者必形诸外。”
四诊法的意义如《外诊察病法》所论:“望、闻、问、切著为四诊法,以决阴阳、表里、寒热、虚实、死生、吉凶。”
四诊法为辨证提供临床依据,以能“从外测内,见证推病,以常衡变”。从面认识病证的属性、病位的深浅,病机的进退,正邪的盛衰,标本的转变,预后的凶吉。可见四诊法在中医诊断学中占有重要地位。
一、妇科问诊
《景岳全书·传忠录》认为问诊乃诊治的要领,临证之首务也。《儒门事亲》亦云:“凡有病妇,当先问娠,不可仓卒矣。”提示了妇科问诊的专科特点。
由于妇科问诊的专科性强,涉及面广,因此临证时,既要有目的、有重点地进行询问,又要态度和蔼,注意语言技巧,解除患者的顾虑和羞涩心理,获悉可靠病情,以便更有的放矢地进行望、闻、切诊。
妇科问诊的主要内容包括以下内容。
(一)一般问诊 包括年龄、职业、民族、婚配、婚后生活和配偶健康状况。
(二)问主证与病期 主证即患者就诊时最为痛苦的症状。围绕主证询问起病时间,起病原因,发病经过,曾做过哪些检查,曾否诊断治疗过,疗效如何等。
(三)问兼证 即围绕主证询问有无其它症状,如除外阴发痒,白带增多主证外,还有无心烦、失眠、倦怠等兼证。又如,有腹痛主证外,还有无发热、阴道流血、妇科肿瘤史。
(四)问病史 妇科不孕症患者须问清曾否怀孕过,有无流产史、难产史、腹部手术史及其它病史。
(五)问月经 不孕妇女就诊必须问月经情况。包括月经初潮年龄、月经周期、经期、经量、经色、经质,行经时有无腰腹疼痛或其它症状。
(六)问旧病 注意询问与现病有关的其它病症及其治疗经过或手术情况。
(七)问家族 了解父母、兄弟、姐妹有无同样的病史。
(八)问其它 除上述情况外,尚需了解患者的生活环境、个为嗜好、卫生习惯、工作性质、夫妇是否同居一地、夫妇感情如何等。
二、妇科望诊
望诊是医生运用自己的视觉,有目的地观察患者异常的神色和体征,由此测知脏腑、气血、经络病变,判断疾病的部位、性质、轻重等。
为体的脏腑与经络相通,表里上下相贯,气血周流全身,无有间断,其荣见于面目,所以望诊的结果,往往较问诊所得悉的主观自觉症状更具有诊断价值。妇科望诊亦有其特殊内容。
(一)一般望诊 包括以下内容。
1、望神:神指患者的神情、神志、神色。《灵枢·大惑论》曰:"五脏六腑之精气皆上注目",所以望眼神和面部神情,可测知患者身体的盛衰。如目光炯炯有神为身体盛,目光晦暗无光为身体衰;神情安静为轻,神情烦躁为重;神色呆滞、沉郁、疲惫均是疾病所致;神志恍惚或昏迷说明病情凶险。所以通过望神能商量知病属阴属阳,属凶属吉。
2、望色:色泽荣润为气色旺盛,色泽枯槁为气血衰弱。因此,望诊时必须望患者皮肤色泽是鲜明或晦暗;面色是红润还是苍白、萎黄或赤、或黑或青白。望毛发、指甲,亦要看其是否有光泽,有无毛悴色夭。还要望舌苔、舌质。
另外,望神望色当参合诊视。《医门法律·一明望色之法》云:"色者神之旗也,神旺其色旺,神衰则色衰,神藏则色藏,神露则色露。"又如《石室秘录》云:"色暗而神存,虽重病亦生。"
3、望形态:包括望形体胖瘦,骨肉坚软,五官与躯体形态。
(二)望月经 妇科望诊必须望月经。经色鲜红、淡红或紫黯黑;经质稠粘或稀薄,有无血块。
(三)望带下 亦是妇科望诊范围,带下或白,或黄,或挟血,或如米泔,或如豆渣,或如脓,带下质清稀或稠厚。
(四)望阴部 同西医的妇科检查。望外阴发育是否正常,有无畸形,阴毛茂密或稀疏、阴道宫颈有无溃烂,有无畸形等。
(五)望乳房 望乳房发育是否正常,有无毛发,有无溢乳,有无肿块。
三、妇科闻诊
包括闻声音气息有无月经带下有无特殊气味。
四、妇科切诊
包括切脉、扪腹、西医妇科检查亦属切诊范围。
(一)切脉 《素问·脉要精微论》曰:"夫脉者血之腑也"。脉象可反映为体脏腑、气血的盛衰,邪正消长的趋势。脉诊可为疾病的中医属性提供辨证依据。如气血遇寒则往来迟缓,故寒甚则脉迟有力,属实。脉迟无力,则多为虚寒或气血不足,属虚。切脉是一项既重要又难掌握应用的诊法,需反复实践,细心领会,才能体察出微妙的变化,切悉疾病的脉象。
1、月经脉:①常脉:月经将至或将净,多见滑脉,但脉律匀和;②病脉:常见有滑脉,数脉、迟脉、沉脉、弦脉、涩脉、细脉、虚脉、实脉等。月经病属实属热者多为滑数或弦数有力;属寒属实者、脉多见沉弦或沉迟有力;属虚者,脉细数或沉迟无力;属瘀者,脉涩或弦;失血过多者,脉虚大无力。
(二)扪腹 扪腹即腹部触诊,了解有无触痛,有无包块。如扪诊有包块尚需了角包块的大小、质地、活动度。另外,配合西医妇科双合诊检查,了解子宫的大小、位置、附件有无包块,有无触痛。
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