理论书籍 / 《中医内科学》 / 第一章 外感病证 第四节 痢疾
痢疾是因外感时行疫毒,内伤饮食而致邪蕴肠腑,气血壅滞,传导失司,以腹痛腹泻,里急后重.,排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。
痢疾,古代亦称“肠游”、“滞下”等,含有肠腑“闭滞不利”的意思。本病为最常见的肠道传染病之一,一年四季均可发病,但以夏秋季节为最多,可散在发生,也可形成流行,无论男女老幼,对本病“多相染易”,在儿童和老年患者中,常因急骤发病,高热惊厥,厥脱昏迷而导致死亡,故须积极防治。中医药对各类型痢疾有良好的疗效,尤其是久痢,在辨证的基础上,采用内服中药或灌肠疗法,常能收到显著的效果。
《内经》称本病为“肠游”,对本病的病因、症状、预后等方面都有所论述,如《素问·太阴阳明论》说:“食饮不节,起居不时者,阴受之,……阴受之则入五脏,……脏则膜满闭塞,下为飧泄,久为肠辩。”指出本病病因与饮食不节有关。《素问,至真要大论》说:“火淫所胜,……民病泄注赤白,……腹痛溺赤,甚为血便。”指出本病的病因与气候有关,症状为腹痛,便下赤白。汉《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》将本病与泄泻合称“下利”,制定了寒热不同的白头翁汤和桃花汤治疗本病,开创了痢疾的辨证论治,两方一直为后世医家所喜用。隋《诸病源候论》有“赤白痢”、“血痢”、“脓血痢”、“热痢”等20余种痢候记载,对本病的临床表现和病因、病机已有较深刻的认识。唐《备急千金要方》称本病为“滞下”,宋《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名:“今之所谓痢疾者,古所谓滞下是也”,一直沿用至今。金元时期,《丹溪心法》明确指出本病具有流行性、传染性:“时疫作痢,一方一家之内,上下传染相似”,并论述痢疾的病因以“湿热为本”。清代,出现了痢疾专著,如《痢疾论》《痢证论》等,对痢疾理论和临床进行了系统总结,学术上也有所创新。
中医学的痢疾与西医学的痢疾病名相同,部分临床表现一致。包含了西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾,以及似痢非痢的疾病,如非特异性溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠直肠恶性肿瘤等,均可参照本节辨证处理。
【病因病机】
1.时邪疫毒时邪,主要指感受暑湿热之邪,痢疾多发于夏秋之交,气候正值热郁湿蒸之际,湿热之邪内侵人体,蕴于肠腑,乃是本病发生的重要因素。《景岳全书·痢疾》说:“痢疾之病,多病于夏秋之交,古法相传,皆谓炎暑大行,相火司令,酷热之毒蓄积为痢。”疫毒,非风、非寒、非暑、非湿,“乃天地间别有一种异气”(《温疫论·序》),“此气之来,无论老少强弱,触之者即病”(《温疫论·原病》),即疫毒为一种具有强烈传染性的致病邪气,故称之疠气。疫毒的传播,与岁运、地区、季节有关。时邪疫毒,混杂伤人,造成痢疾流行。
2.饮食不节一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果,损伤脾胃;二是指食用馊腐不洁的食物,疫邪病毒从口而人,积滞腐败于肠间,发为痢疾。痢疾为病,发于夏秋之交,这个季节暑、湿、热三气交蒸,互结而侵袭人体,加之饮食不节和不洁,邪从口人,滞于脾胃,积于肠腑。故痢疾的病理因素有湿、热(或寒)、毒、食等,湿热疫毒之邪为多,寒湿之邪较少。病位在肠腑,与脾胃有关,这是因邪从口而人,经胃脾而滞于肠之故。故《医碥·痢》说:“不论何脏腑之湿热,皆得人肠胃,以胃为中土,主容受而传之肠也。”随着疾病的演化,疫毒太盛也可累及心、肝,病情迁延,也可穷及于肾,《景岳全书·痢疾》说:“凡里急后重者,病在广肠最下之处,而其病本则不在广肠而在脾肾。”痢疾的病机,主要是时邪疫毒积滞于肠间,壅滞气血,妨碍传导,肠道脂膜血络受伤,腐败化为脓血而成痢。肠司传导之职,传送糟粕,又主津液的进一步吸收,湿、热、疫毒等病邪积滞于大肠,以致肠腑气机阻滞,津液再吸收障碍,肠道不能正常传导糟粕,因而产生腹痛、大便失常之症。邪滞于肠间,湿蒸热郁,气血凝滞腐败,肠间脂膜血络受损,化为脓血下痢,所谓“盖伤其脏腑之脂膏,动其肠胃之脉络,故或寒或热,皆有脓血”。肠腑传导失司,由于气机阻滞而不利,肠中有滞而不通,不通则痛,腹痛而欲大便则里急,大便次数增加,便又不爽则后重,这些都是由于大肠通降不利,传导功能失调之故。
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